Muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico.

A través del bosque Tennant, MD, DrPH

De repente, puede ocurrir una muerte inesperada en un paciente con dolor severo y crónico, y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapia médica.Afortunadamente, la muerte súbita no es tan comúnmente observada en pacientes con dolor como en los últimos años, probablemente debido a un mejor acceso a al menos algún tratamiento. Sin embargo, la muerte súbita todavía ocurre y los profesionales necesitan saber cómo detectar a un paciente “en riesgo”.

La muerte súbita e inesperada debida a un dolor intenso es poco apreciada, ya que muchos observadores aún consideran que el dolor intenso es una molestia inofensiva en lugar de una posible calamidad fisiológica. En muchos casos, justo antes de morir, el paciente informa a su familia que se siente más enfermo de lo normal y busca alivio en su cama o en su sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o se desploman en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la mala comprensión de la amenaza de la muerte por dolor. En algunos casos, un paciente con dolor que estaba siendo tratado adecuadamente con un opioide u otro agente con una sobredosis o posibilidad de abuso murió de forma repentina e inesperada. Se encontraron drogas en los fluidos corporales después de la muerte y, en mi opinión, un médico forense declaró erróneamente que la muerte fue una “sobredosis accidental” o una “reacción tóxica” a los medicamentos en lugar de implicar al verdadero culpable, que puede haber sido un “hecho fuera de lo común”. Controlar el “dolor flare”.

Este artículo está destinado parcialmente a llamar la atención sobre el hecho de que el mero descubrimiento de drogas de abuso en la autopsia no significa necesariamente que las drogas causaron la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido acusados ​​falsamente de causar muertes debido a un tratamiento de drogas excesivo cuando, de hecho, el maltrato del dolor puede haber causado la muerte. Además, los niveles sanguíneos de opiáceos evaluados en la autopsia en un paciente que falleció repentinamente a menudo se consideran erróneamente una sobredosis accidental porque el patólogo no sabe que los pacientes con dolor crónico con una dosis estable de opioides pueden ser completamente funcionales con los niveles séricos de opioides. Sus opioides prescritos hasta ahora.

Aquí presentamos los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser falsamente acusados ​​de causar una muerte repentina e inesperada. Más importante aún, aquí hay algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita e inesperada para que se pueda realizar un tratamiento para el dolor más agresivo.

Una breve historia anecdótica  
Como estudiante de medicina superior en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, se me exigió que tomara un preceptor rural con un médico rural. Un día, cuando fuimos al asilo de ancianos del condado, escuché a la esposa de un granjero decir que “el dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, escuché repetidamente que el dolor mató a un ser querido. El folklore a menudo menciona que las personas mueren “por” así como “en” el dolor. Hay, sin embargo, pocos detalles escritos de estos eventos.

En los primeros años de mi práctica del dolor, que comencé en 1975, varios pacientes murieron de forma repentina e inesperada. Esto rara vez me sucede hoy en día, ya que he aprendido a “esperar lo inesperado” ya identificar qué pacientes corren un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he revisado una serie de casos de litigio y negligencia por muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados ​​de prescribir en exceso o prescribir incorrectamente y causar una muerte repentina e inesperada, a pesar de que el paciente había tomado dosis estabilizadas de opioides y otros medicamentos durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró evidencia de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria).

El escenario y la causa Las  
muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico generalmente ocurren en el hogar. A veces la muerte se produce en un hospital o centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría está demasiado enferma para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el inodoro justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte repentina e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento, ya que los pacientes con dolor que murieron inesperadamente y de repente se encontraron en el trabajo o en un automóvil.

El espasmo coronario y / o la arritmia cardíaca que conducen a paro cardíaco o asistolia es la causa aparente de muerte en la mayoría de estos casos, ya que no se ha encontrado patología macroscópica en la autopsia.2-5 El paro cardíaco instantáneo parece explicar un colapso repentino o la muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo por evacuar las heces pueden ser factores de tensión cardíaca, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal y supresión inmunológica puede explicar algunas muertes súbitas.

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Dos mecanismos de muerte cardiaca.
El dolor intenso es un estrés horrible.6.7 Los brotes de dolor intenso, agudo o crónico, hacen que el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en un esfuerzo por contener el estrés biológicamente. 8,9 Las catecolaminas tienen un efecto de estimulación directa y potente en el sistema cardiovascular y dan como resultado una taquicardia e hipertensión severas.10 Las tasas de pulsos pueden aumentar a más de 100 latidos por minuto e incluso aumentar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, los brotes de dolor causan un exceso de actividad del sistema nervioso autónomo y simpático, lo que agrega una estimulación adicional a la taquicardia e hipertensión inducida por catecolamina. Los signos físicos de hiperactividad simpática, autónoma, además de taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (pupila dilatada), sudoración, vasoconstricción con extremidades frías, hiperreflexia, hiperterflexia, náuseas, diarrea y vómitos.

Referencias.

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